Çölyak hastalığı

0

Önemli Noktalar

  • Çölyak hastalığının farklı belirtileri vardır: gastrointestinal semptomplar (çoğu kez hafif), yetmezlik semptomları, ilgili koşullar.
  • İlk tarama için antikor testi kullanılabilir. Kural olarak teşhis, ince bağırsak biyopsisi (gastroskopi) ile doğrulanmalıdır.
  • Hasta, glütensiz diyete bağlı kalması için desteklenmelidir.

Tanım

  • Çölyak hastalığında, genetik olarak duyarlı kişilerde tahıl glüteni ince bağırsak hasarına, vilöz atrofi ve kript hiperplaziye sebep olur. Hasar glütensiz diyet ile geriye çevrilebilir ancak eğer hasta normal diyete başlarsa tekrar eder.
  • Çölyak hastalığı ayrıca bir cilt hastalığı olan dermatitis herpetiformis olarak da kendini gösterir 1, özellikle dirsekler (resim 1), dizler(resim 2)ve kalça bölgelerinde kaşınma, kabarık kızarıklık olarak ortaya çıkar. İnce bağırsak mukozal hasarı ayrıca dermatitis herpetiformiste de bulunur ama çoğu zaman çölyak hastalığında olduğundan daha hafiftir. Etkilenmemiş ciltten alınmış cilt biyopsilerinde immunofloresan ile bulunmuş IgA birikimleri tanısaldır.

Semptomlar

  • Sık görülen bulgular arasında halsizlik, dışkıyı tutamama, üst abdominal şişkinliği, kilo kaybı, ve çocuklarda gecikmeli büyüme ya da ergenlik yer alır.Çölyak hastalığında buğday unu içeren ürünlere karşı intolerans deneyimi örnekleri oldukça enderdir.
  • Semptomlar çoğu zaman hafif ve yıllardır mevcut olabilir. Dışkıda steatore ender görülür.
  • Malabsorbsiyonun en yaygın biyokimyasal belirtisi anemidir; bu ise demir eksikliği (hipokromik, mikrositik), folik asit eksikliği (mikrositik) ya da her ikisinin eksikliğinden kaynaklanabilir. Vitamin B12eksikliği daha az yaygındır.
  • Kalsiyum malabsorbsiyon ve osteoropoz de ayrıca meydana gelebilir.
  • Atipikal ama yaygın semptomlar arasında kalıcı dişlerde enamel defektleri, ağız mukozasında ülser (ağız ülseri) ve çeşitli ortak semptomlar bulunur.
  • Nörolojik semptomlar (ataksi, polinöropati, hafıza bozukluğu), kısırlık ya da tekrarlanan düşükler vasıtasıyla tanı konulabilir.
  • Özellikle semptomlar laktoz içermeyen diyetlerle teskin edilmemişse laktoz intoleransı çölyak hastalığının bir belirtisi olabilir.
  • Gizli çölyak hastalığı gastroskopi ile alakalı rutin biyopsiler sırasında kazara ya da antikor taramasının özellikle risk gruplarına yönlendirilmesi sonucu bulunur.

Risk grupları

  • Çölyak hastalarının birinci dereceden yakınları
  • IgA yetmezliği olan hastaların normal nüfusa göre çölyak hastalığına yakalanma riski 10 kat daha yüksektir.
  • Otoimmun hastalığı olan hastalar. Çölyak hastalığı tip 1 diyabeti, hipotiroidizm, Sjögren sendromu ya da Down sendromu ile meydana gelebilir ve gizli kalabilir. Çölyak hastalığı bazen yüksek karaciğer enzimlerine ve karaciğer hastalığına sebep olabilir.

Prevelans

  • Tarama çalışmalarına göre çölyak hastalığının gerçek prevalansı 100 kişide 1’e kadar çıkabilir. B. 1.
  • Çölyak hastalarının %60–75 oranında kadınlardır; dermatitis herpetiformis kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.
  • Hastalık en çok yetişkinlerde ve 10 yaş üzeri çocuklarda görülür; küçük çocuklarda çölyak hastalığı daha ender hale gelmiştir. Bununla beraber hastalık tahıl tüketimi başladıktan sonra her yaşta görülebilir.
  • Dermatitis herpetiformis çölyak hastası 4 kişiden birinde görülür.

Tanı

  • Çölyak hastalığından bağlantılı antikorların varlığı ve semptomplara bakılarak şüphe edilmelidir.
    • Tedavi edilmemiş çölyak hastaları ve dermatitis herpetiformis hastalarında transglutaminaz ve endomisyuma karşı IgA sınıf antikorlarda pozitiflik oranı %80-95 arasındadır. Bu testlerin doğruluk oranı %95’tir.
    • IgA sınıfı antikorlar çölyak hastalarının selektif IgA yetmezliğini açığa çıkarmadığına dikkat edilmelidir.
  • Kural olarak tanı ince bağırsak (ya da cilt) biyopsisine dayandırılmalıdır.
    • Biyopsi gastroskopi sırasında ince bağırsakta mümkün olduğunca distal olacak biçimde alınır; bununla beraber genelde küçük çocuklarda kullanılan özel bir kapsül geliştirilmiştir (Crosby ya da Watson kapsülü).
    • Sonrasında tanıya ulaşma çoğu zaman güçleşeceğinden tedaviye biyopsi ile doğrulama yapılmadan başlanmamalıdır.
    • Dermatitis herpetiformiste biyopsi etkilenmemiş ciltten alınır.
    • İnce bağırsak biyopsisinin bulguları yetersiz ise ince bağırsağın iltihaplanmış hücreleri daha hassas bir immunohistokimyasal metotla incelenebilir.
  • Latent aşamada, çoğu zaman ince bağırsakta iltihaplanma görülür. Özellikle intraepitelyal gamma-delta hücrelerinin yoğunluğu artar 2 3. Bununla beraber bulgular patognomonik değildir ve uzmanlığa dayalı doğru yorumlama gerektirir. IgA otoantikorları birikimi ayrıca intestinal villinin ortaya çıkmasına öncelik eder ve ayrıca serum antikor ölçümlerinde negatif sonuç alan hastalarda da bulunur. 7 8.

Tanı prensipleri

  • Eğer hastalık şüphesi güçlüyse bir ince bağırsak biyopsisi (dermatitis herpetiformiste cilt biyopsisi) mutlaka alınmalıdır; antikor taraması teşhisi doğrulamak için kullanılabilir.
  • Çölyak hastalığı risk gruplarında ve hafif ve atipikal semptomlarda antikor taraması inisyal metot olarak kullanılabilir ve ince bağırsak biyopsisi sadece antikor pozitif hastalar için uygulanabilir. Bu gibi durumlarda bir antikor testinin hassasiyeti yeterlidir ve antikor negatif hastalarına ince bağırsak biyopsisi gerekli görülmez. Taramada endomisyum (retikülin) ve transglutaminaza IgA sınıfı antikorlar 4kullanılabilir. Ayrıca Serum total IgA belirlenebilir. Semptomik IgA yetmezliği olan hastalardan hemen ince bağırsak biyopsisi alınmalıdır. IgG sınıfı antikorların transglutaminaza karşı yükseldiği hastaların çoğunda çölyak hastalığı görülmüştür.
  • Belirsiz durumlarda ince bağırsaktan alınan örneğin yorumlanması zor ya da vilöz atrofi hafif ise, ince bağırsağın iltihaplanmış hücreleri daha hassas immunohistokimyasal metotla incelenebilir (latent çölyak hastalığı için tanı testi).
  • Çölyak hastalığının tanısı kural olarak hasta glüten içeren diyetteyken alınan biyopsi örneğine bakılarak yapılmalıdır.
  • Eğer biyopsi bulguları açık değil ise ya da hastada antikorlar mevcut ama biyopsi sonuçları normal ise genetik hassasiyete bakılabilir. Birçok çölyak hastasında HLA DR3-DQ2 ya da DR4-DQ8 haplotip bulunduğu görülmüştür; bunların yoksunluğu çölyak hastalığının ya da latent, büyüyen bir hastalığın var olmadığına işarettir. Bu genotipler nüfus içinde yaygındır ve bu sebeple genetik test sadece çölyak hastalığı ihtimalini elemek için yapılabilir, hastalığın varlığını doğrulamak için kullanılamaz. 5.
  • Histolojik rapora göre endomisyum veya transglutominaza karşı antikorlar pozitif ancak intestinal villi normal ise patalojist biyopsi örneğinin iyi kalitede olduğundan emin olmalıdır; oblik alınmış örnek yanlışlıkla normal sonuçlar çıkarabilir.

Tedavi

  • Tedavi, buğday, çavdar ve arpa ve bu tahılları içeren tüm ürünlerden uzak kalmayı gerektiren sürekli çölyak diyetinden oluşur; diyet yaşam boyu yapılmalı ve mümkün olduğunca sıkı sıkıya bağlı kalınmalıdır. Sınırda kalan durumlar ve latent durumlarla ilgili olarak diyet tedavisinin etkisinin değerlendirilmesi için daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.
  • Tanı konulduktan sonra diyetisyen tarafından verilen talimatlar ilk olarak ve sonrasında gerekli görülürse zorunludur.
  • Çoğu çölyak ve dermatitis herpetiformis hastası az miktarda yulaf yiyebilir B, ama çok hassas hastalarda semptomlar gelişebilir. Bununla beraber semptomlar genellikle ince bağırsak vilöz hasarı ile alakalı değildir.
  • Dermatitis herpetiformisin ilk tedavisi dapson içerir.
  • Tedavi sırasında semptomlar birkaç hafta ya da ay içinde gözden kaybolur. Cilt semptomları daha yavaş hafifler: çölyak diyeti sıkı bir şekilde uygulansa da dapson tedavisi çoğu zaman 1-2 sene gereklidir.
  • Buğdaydan yapılan nişastalı ürünler küçük glüten kalıntıları içerebilir. Bulgular çölyak hastalarının bu ürünlerle başarıyla idare edebildiğini göstermektedir, ancak çok hassas hastalarda semptomlar görülebilir.
  • 41/2009 sayılı AB Komisyonu yeni yönetmeliği 1Avrupa Birliği ülkeleri çapında çölyak diyeti ve çölyak hastaları için uygun gıdaların güvenlik alt sınırı için kullanılan terminolojiyi değiştirmiştir.
    • Yönetmelik AB ülkelerinde glütensiz gıda maddelerinin etiketlemesini standart hale getirmiştir. Eğer gıda içeriğinde glüten miktarı 20mg/kg’ı aşmıyorsa gıda maddeleri ”glütensiz” olarak etiketlenir. Eğer glüten miktarı 20 mg/kg’ı aşıyor ama 100 mg/kg’ı aşmıyorsa gıda ”çok düşük glütenli” olarak etiketlenir.

Takip

  • Antikor seviyelerindeki düşüş diyetin glütensiz olduğunu gösterir. İnce bağırsak mukozasının iyileşmesini kesinleştirmek için tanı konulduktan bir yıl sonra ince bağırsak biyopsisini tekrarlayınız. Sonrasında semptomlar yeniden ortaya çıkmadıkça düzenli biyopsiye gerek yoktur.
  • Dermatitis herpetiformiste çoğu durumda kızarıklığın yok olması tedavinin başarılı olduğunu gösterdiğinden ince bağırsak biyopsisine gerek duyulmaz. Bu hastalıkta doğru diyet başladıktan uzun süre sonra da deride IgA birikimleri görülür; bu sebeple cilt biyopsisi tedavinin izlenmesi için kullanılmaz.
  • Teorik olarak eğer hasta düzenli olarak takip edilmezse sıkı diyet zayıf kalabilir. Bu yüzden genel durumun yıllık kontrol muayenesi tavsiye edilir. Kan sayımı ve antikor titreleri bu bağlamda izlenebilir.

Tedavi başarısızlığı

  • Önce çölyak diyeti kontrol edilmelidir. Glüten kullanımı isteyerek olabilir ya da glütensiz olduğu düşünülen ürünlere glüten bulaşmış olabilir. Hasta ayrıca doğal glütensiz gıdalar tüketmeye başlayabilir. Bu ürünlere de ayrıca glüten bulaşmış olabileceği akılda tutulmalıdır.
  • Tedaviye dirençli durumlarda tanıyı doğrulayınız. Bu, uzmanlık düzeyinde muayene gerektirir.
    • Tüm semptomlar sadece çölyak hastalığı sebebiyle görülmez; hasta başka bir hastalıktan ya da örneğin hassas bağırsak sendromundan muzdarip olabilir.
    • Hemen tiroit bezlerinin fonksiyonlarını kontrol edin; çölyak hastalarında %10’a kadar hiper- ya da hipotiroidzm vardır.
  • Çölyak hastalığı yüksek riskli malign lenfome ile ilişkilendirilebilir. Buna, özellikle hasta yaşlıysa ve hastalık son 5 sene içinde tanılandıysa, özellikle tedaviye dirençli durumlarda dikkat edilmelidir. Lenfoma şüphesi uzman bakımı gerektirir.
  • Refrakter çölyak hastalığı tip 1 ve tip 2 olarak ikiye ayrılabilir. Ayrım özel inceleme gerektirir. Tip 2’de bir premalign hücre popülasyonu bulunur ve prognoz tip 1’dekinden daha kötü durumdadır.
  • Immunosüpresif tedaviye (kortikosteroidler) bugünlerde daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Bu tedavive ayrıca refakter hastalığı tedavisiuzmanlar tarafından sağlanır.

Çölyak hastalığı nerede tanılanır ve tedavi edilir

  • Şüphe: birinci basamak sağlık hizmeti
  • Tanıya yönelik muayeneler biyopsi örnekleri alınabilecek kapasitedeki bir birimde gerçekleştirilir (ayrıca gastrokopi imkanı olan temel sağlık hizmeti veren birimlerde de yapılabilir). Dermatitis herpetiformis tanısı bir dermatolojist tarafından konulur.
  • İnce bağırsak biyopsisinde sınırda bulgular gösteren hastalar uzman bir birime sevk edilmelidir.
  • Tedavi, diyet rehberliği bulunan birimlerde başlamalıdır. Dermatitis herpetiformis dermatologlar tarafından tedavi edilmektedir. Kızarıklık, sadece glütensiz diyet ile kontrol altına alınabildiğinde hasta, temel sağlık hizmetleriyle takip edilebilir.
  • Çölyak hastası çocuklara uzman birimlerde tanı konulur ve tedavi edilir.
  • Komplikasyonlar uzman birimlerde muayene ve tedavi edilir.

Komplikasyonlar

  • Malign ince bağırsak lenfoması
    • Genellikle tedavi edilmemiş çölyak hastalığı ile karıştırılır ve günümüzde 20 yıl öncesinden çok daha ender görülür.
    • Bazen lenfoma çölyak hastalığının ilk belirtisi olarak görülür.
    • Eğer hasta diyet ile iyileşme göstermezse ya da daha önce asemptomik bir hasta semptomları göstermeye başlarsa Lenfoma olasılığı akılda bulundurulmalıdır.
    • Tedaviye dirençli şiddetli çölyak hastalığılenfomanın habercisi olabilir. 6.
  • Osteoporoz tedavi edilmemiş çölyak hastalığında olağandır ve ayrıca asemptomik çölyak hastalığı da denilen durumda meydana gelebilir. Başlangıç tedavisi sıkı bir çölyak diyetinden oluşur. Yeterli miktarda kalsiyum alındığına emin olunmalıdır.
  • Şiddetli genel malabsorbsiyon günümüzde enderdir.

Editör:Dr.Soner OĞUZ